Přihláška

*Jméno a příjmení (Name and surname)

*Datum narození (Birthdate)

Adresa bydliště (Home address)

Ulice, číslo domu, obec, PSČ

*Email na vás nebo osobu blízkou (Email)

Případně osobu, která vám může předat vzkaz

*Telefon na vás (Phone to you)

Telefon na osobu blízkou (Phone to a relative)

Do jaké skupiny patříte (You are)

pacient (PD)

osoba blízká (friend)

Jiné (uveďte)

Zde můžete napsat sdělení Společnosti Parkinson,z.s.

*Souhlas se zpracováním osobních údajů (consent to the processing of personal data)

ANO

Pozn.: položky označené * jsou povinné.