PARKINSONOVA NEMOC

PARKINSONOVA NEMOC

 

doc. MUDr. Martin Vališ, Ph.D.

Zkráceno: redakce

 

 

Parkinsonova nemoc je patologický proces v oblasti mozku nazývající se substantia nigra.

Klinické příznaky Parkinsonovy nemoci se objeví až při postižení 80 % dopaminergních neuronů substantia nigra.

K tomu dojde mnoho let po spuštění vlastního patologického procesu. Proto klinické symptomy PN můžeme považovat za znak již pokročilého stadia onemocnění.

 

PN byla dříve charakterizována klasickou triádou zahrnující tremor (třes), rigiditu (ztuhlost) a bradykinezu (zpomalení pohybu). Ta byla později rozšířena na tetrádu přidružením posturální nestability (tonus svalstva při chůzi, stání, sedu).

 

Klinický obraz je tvořen motorickými a non-motorickými příznaky.

Non-motorické symptomy jsou klinické projevy jako bolest, zácpa, poruchy spánku, slinění, časté pády, ztráta čichu, pocení. Dalšími příznaky jsou napříkad poruchy chůze, zmenšené písmo a typický maskovitý obličej (poker face).

 

Až v 80 % případů je příčinou parkinsonského syndromu idiopatická Parkinsonova choroba. Zbylých 20 % je sekundární etiologie nebo se jedná o jiné neurodegenerativní onemocnění CNS - multisystémová atrofie, progresivní supranukleární obrna, Alzheimerova choroba a jiné.

V pokročilých fázích onemocnění nebývá stanovení diagnózy nijak obtížné vzhledem k manifestaci kardinálních příznaků – základní tetrády. V počátečních stadiích je nutné pečlivě pátrat po známkách zpochybňujících diagnózu PN.

 

Parkinsonova nemoc je prakticky vždy spojena s některými psychickými projevy.

Ty jsou nezřídka nedostatečně diagnostikovány nebo nesprávně léčeny. Nerozpoznání a neléčení psychických komplikací je spojeno se snížením kvality života pacientů a s neochotou spolupracovat. Některé stavy ohrožují nemocné na životě (sebevražedné chování, jednání pod vlivem psychotických prožitků apod.).

Výskyt demence při PN se odhaduje mezi 10 a 40 %.

Kognitivní deficit nedosahující kritérií demence se vyskytuje pravděpodobně u více než poloviny nemocných PN. Stoupá s věkem a se stupněm motorického postižení. Vyšší výskyt je také u pacientů s pozdním začátkem onemocnění (nad 60 let věku). Výskyt demence zhoršuje prognózu onemocnění.

Zpomalené myšlení při PN, apatie a únava je celkově velmi častým problémem u pacientů s PN.

Depresivní porucha je častou psychickou komplikací PN.

Asi v jedné třetině případů deprese předchází motorickým příznakům. Deprese nebo úzkost se mohou objevit i několik let před rozvojem motorických symptomů jako předzvěst budoucího onemocnění. Hloubka deprese nekoreluje s tíží motorického postižení.

U všech antidepresiv podávaných parkinsonikům je nutná pomalá titrace dávky.

Pacient s depresí a nespavostí může mít užitek z podávání sedativního mirtazapinu na noc.

Malá placebem kontrolovaná studie ukázala účinnost omega 3 – nenasycených mastných kyselin na depresi u PN. Zkoumán byl i vliv léčby světlem.

Z agonistů dopaminových receptorů byl prokázán příznivý efekt u pramipexolu a ropinirolu.

 

Elektrokonvulzivní terapie (s úspěchen používaná při psychiatrických onemocněních) je v léčbě deprese účinná a přechodně zlepšuje motoriku. ECT lze použít přímo v léčbě PN, efekt však bývá pouze dočasný.

Hluboká mozková stimulace zlepšila u většiny nemocných s PN depresi a úzkost, do studií ale nebyli zařazeni pacienti s výraznými psychickými obtížemi.

Důležité místo v léčbě deprese zaujímá psychoterapie.

Průběh onemocnění často doprovází úzkost

V souvislosti s kolísáním hladin dopaminergní léčby se v druhé polovině noci objevuje probouzení ve stavu panické úzkosti. To pacienti subjektivně prožívají velmi negativně. Na přechodnou dobu lze užít k potlačení úzkosti nižší dávky benzodiazepinů. V žádném případě je však nepodáváme dlouhodobě pro riziko vzniku návyku.

Z nefarmakologických strategií se osvědčila relaxace, podpůrná psychoterapie a postupy zahrnující tělesné cvičení.

Při současném výskytu demence jsou psychotické příznaky dobře ovlivnitelné inhibitory acetylcholinesterázy (Donepezil).

U pacientů s PN se objevuje řada nočních obtíží spojených se základním onemocněním a antiparkinsonskou terapií.

Rušivě ve spánku působí zvýšený svalový tonus, pohyby, svalové kontrakce, myoklonické záškuby nebo epizody třesu. Je známo, že Parkinsonova nemoc ovlivňuje cirkadiánní rytmicitu. Setkáváme se ale i s prostou insomnií. Zejména při užívání dopaminergních agonistů se objevuje zvýšená denní spavost (excessive daytime sleepeness). Došlo již k případům náhlého usnutí při řízení motorového vozidla při léčbě dopaminergiky a L-DOPA. Často pozorujeme výskyt živých snů a nočních můr. Mezi motorické poruchy vázané na cyklus spánku a bdění se dvojnásobně častěji vyskytují syndrom neklidných nohou (RLS) a syndrom periodických pohybů končetinami ve spánku (PLMS).

V léčbě nespavosti dáváme přednost hypnotikům III. generace (zopiklon, zolpidem) s minimem nežádoucích účinků a bez většího rizika vzniku závislosti. V některých případech se nelze vyhnout podání benzodiazepinového hypnotika nebo přiměřené dávky tiapridu. Dobrý efekt může mít malá dávka (25-100 mg) trazodonu na noc.

 

V poslední době je věnována pozornost psychickým poruchám ve smyslu impulzivních a kompulzivních příznaků.

Behaviorální abnormality (poruchy chování) asociované s dopaminerngí terapií lze rozdělit do tří hlavních kategorií:

impulsivní poruchy chování - gambling, nutkavé-chorobné jedení a hypersexualitu (Impulse control disorders-ICD),

dopaminový dysregulační syndrom a punding.

Výskyt patologického gamblingu v běžné populaci je přibližně okolo 4 %, u pacientů s PN je mezi 6- 12 %.

Dopaminový dysregulační syndrom je charakterizován impulzivním a nekontrolovatelným nadužíváním dopaminergik (L-DOPA a dopagonisté). Důsledkem bývá indukce dyskinéz a psychózy. Snížení dávky vede naopak často ke zhoršení motoriky a rozvoji deprese. Tato porucha má některé společné rysy se závislostí na stimulanciích.

Punding je komplexní behaviorální stereotypie. Zvýšená psychomotorická aktivita nesměřující k žádnému určitému cíli. Pacient je touto činností fascinován. Poprvé byl jev popsán u závislosti na kokainu a amfetaminu. Na rozdíl od obsedantně kompulzivní poruchy zde nejsou obsese a nemocný při provádění nepociťuje úlevu. Dostavuje se úzkost, pokud je nucen náhle s činností přestat.

 

 

Léčba Parkinsonovy nemoci nespočívá pouze ve farmakoterapii. Nutností je komplexní péče o pacienta zahrnující rehabilitaci, psychoterapii, edukaci a sociální péči.

 

Nadále základním substitučním lékem zůstává levodopa. V terapii PN nastal zlom po zavedení L-DOPA. Tento preparát je doposud nejúčinnějším lékem a zlatým standardem v léčbě PN.

Agonisté dopaminových receptorů mají zpravidla nižší antiparkinsonský účinek než L-dopa, ale jejich užití snižuje výskyt pozdních hybných komplikací.

 

U pokročilých stupňů PN s motorickými komplikacemi má kombinovaná farmakoterapie často limitovanou účinnost. Rozvíjejí se typické dyskineze u pacientů užívajících dlouhodobě L-DOPA. Snížení dávky L-DOPA vede k redukci dyskinezí, ale je spojeno se snížením účinnosti léčby. Projevuje se především nárůstem off času (času zhoršené hybnosti). Účinek samostatné L-DOPA je limitován velmi krátkým plazmatickým poločasem (60 minut). Po přidání karbidopy se prodlužuje na 90 minut. Kolísání hladin L-DOPA v séru při perorálním podávání vede k pulzatilní stimulaci dopaminových receptorů v mozku, což s progresí PN vede ke zhoršení. Tento poznatek vedl k zavedení podávání dopaminergních agonistů s  řízeným uvolňováním ( pramipexol, ropinirol, rotigotin) a přímou trvalou stimulací receptorů striga, což je více fyziologická stimulace receptorů na striatální úrovni než L-DOPA. Toto je velmi zjednodušený koncept kontinuální dopaminergní stimulace.

 

Pro dosažení významného zlepšení stavu u pokročilé PN máme v současné době k dispozici pouze tři terapeutické možnosti:
- DBS 
- kontinuální podkožní infuze apomorfinu a
- CDS – Duodopa gel 
Všechny tři možnosti jsou prokazatelně účinné a mají svoje výhody a nevýhody.

DBS je efektivní metoda sloužící ke zmírnění motorických příznaků u pacientů, kteří již nejsou dostatečně dobře kompenzováni léčbou antiparkinsoniky. Podle toho, které struktury v bazálních ganglií stimulujeme, dochází k rozdílnému ovlivnění základních příznaků PN. Větší množství vylučujících kriterií (např. neodpovídavost na L-DOPA, demence a poruchy poznávacích funkcí, deprese, jiné závažné somatické onemocnění) činí tuto možnost léčby dostupnou jen pro vybranou skupinu pacientů. Vzhledem k invazivitě výkonu je nutné zmínit také riziko krvácení či infekce. Minimalizováno je pečlivým výběrem pacientů a činí maximálně 3 %. Vyskytují se také kognitivní a psychické problémy při léčbě DBS.

Efekt apomorfinu je ověřený ve více nekontrolovaných studiích, které ale zahrnují malé množství pacientů. Jako u ostatních dopaminergních agonistů je jeho užití limitované rizikem rozvoje závažných psychiatrických komplikací a lokálních reakcí na terapii (až v 70 % případů).

Kontinuální duodenální dopaminergní stimulace Duodopou představuje novou možnost léčby L-DOPA, která zajišťuje její stabilní účinnou dávku v séru, vede k významné redukci motorických komplikací a zvýšení podílu „on“ stavu. Nevýhodou je nutnost zavedení perkutánní gastrostomie, která je pacienty všeobecně hůře přijímána.

Neurotransplantace kmenových buněk může být novou metodou v budoucnosti.

 

 

S přidáváním dalších léků je spojeno riziko lékových interakcí.

Interakce jsou také ovlivněny změnami absorpce L-DOPA v závislosti na dietě a vyprazdňování žaludku. U každého nemocného PN musíme v prvním kroku zhodnotit stávající antiparkinsonskou terapii a jinou přídatnou medikaci.

Neopodstatněné léky je třeba vysadit a v některých případech upravit dávku farmaka. Nevhodné jsou časté změny medikace. Při určování terapie musíme vzít v úvahu faktory spojené s věkem a tělesným stavem nemocného.

Vždy začínáme malými dávkami, u pacientů s PN často účinkují již minimální dávky a naopak běžně používané dávky mohou vyvolat silné nežádoucí účinky.